【襄阳律师提示】交通事故损害赔偿案件中，对于商业第三者险部分，保险公司通常对医保外用药进行核减，其依据来源于《机动车第三者责任保险条款》，但一般投保人均不了解该条款的意思，甚至很多投保人从未从保险公司处领取过该文书，因此投保人可按《保险法》第十七条之规定，主张负责条款不发生法律效力，进而要求保险公司金额支付保险金。

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    【案情】

    2008年7月3日，原告胡某为自己的车辆向被告某保险公司投保了交强险、第三者责任险等险种，保险期间自2008年7月5日起至2009年7月4日止。保险条款中约定，保险人依照国家基本医疗保险的标准核对医疗费用的赔偿金额。2009年1月13日，原告雇佣的司机谢某驾驶该车辆由福州市往莆田市方向行驶，半路上与受害人沈某所骑的自行车相碰撞，造成沈某受伤。经福清市公安局交警大队认定，原告驾驶员谢某负事故主要责任。2010年11月17日，福清市人民法院就该事故作出判决，认定事故受害人沈某的经济损失共计人民币161027.92元，判决被告在机动车交强险限额内承担111402.7元；余下49625.22元由原告承担80%责任即为人民币39700.18元，扣除原告已支付给沈某的31688元，并判决原告赔偿给受害人经济损失8012.18元。上述判决作出后，原告履行了赔付义务。故原告因此次事故共赔偿给受害人沈某经济损失39700.18元。后原告向被告申请理赔，要求被告在第三者责任险限额内承担33745.15元，但被告仅支付给原告保险金22202.17元，认为余下11542.98元属于非医保药品费用和因原告所有车辆超载应增加10%免赔额而拒不理赔，双方引发纠纷。

    【审理】

    一审法院经审理认为，原告在保险期间内发生交通事故属保险合同约定的保险事故，原告在保险条款约定的项目及标准范围内已向受害人承担了赔偿责任，被告应依保险合同的约定向原告支付第三者责任保险保险金。据此，依法判决被告某保险公司应在判决生效之日起十日内支付给原告胡某机动车第三者责任保险保险金人民币11542.98元。

    一审判决后，被告不服，提起上诉。二审法院以调解方式结案，被告自愿支付原告保险金人民币8000元。

    【争议焦点】

    本案的争议焦点在于如何适用《机动车第三者责任保险条款》中约定的“保险人依照国家基本医疗保险的标准核对医疗费用的赔偿金额”的条款。

    【评析】

    对于该类条款的讨论涉及整个保险行业盈利、商业保险存在价值等诸多问题，但是从审判实务角度还是需要依据现有法律作出裁判。从目前各地法院的审判实践来看，对此问题的认定并没有统一标准，在操作上大不相同，主要有以下三种做法：一是根据《合同法》第四十条关于“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”的规定，判决该条款无效；二是依据《保险法》第十九条关于“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”的规定，认为该格式条款无效；三是认为该条款属于保险合同中的免责条款，根据《保险法》第十七条之规定，视保险公司是否履行明确说明义务确定该条款效力。

    笔者倾向于采用第三种做法。首先，对于《合同法》第四十条和《保险法》第十九条的规定不能做任意性的扩大解释，免除保险人依法应承担的义务，排除投保人依法享有的权利等应该是保险人基于保险法、合同法等相关法律的规定所对应承担的责任，投保人基于保险法、合同法等相关法律所对应享有的权利。根据契约自由原则以及法无禁止即自由的法理精神，保险人在商业保险合同中约定扣除非医保用药的规定并不违反法定或约定义义务。因此，笔者认为，直接认定该条款无效是不合适的。

    其次，保险公司既然能够从非医保用药免赔条款中获得了一定的拒赔权利，那么依据权利义务相一致原则，保险公司也应当履行一定的义务。依据我国《保险法》第十七条规定，对保险合同中保险公司的免责条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。而且从证据规则的角度考虑，保险公司是否履行了明确说明义务，应当由保险公司进行举证。如果保险人无法证明其对该条款履行了明确说明义务，则法院可认定该条款无效，保险人不能据此免责。在此情况下，法院可判决保险人对被保险人支付的医保范围外的医疗费用承担赔付责任。