2006年12月28日当事人李某来访，因不服一审判决因此决定上诉：2002年签订《中国人寿保险公司附加住院医疗保险条款》“第五条保险责任 在本附加合同有期间内，被保险人因遭受意外伤害，或自本附加合同生效之日起90日后因患疾病，经本公司指定或认可的医院诊断必须且已住院治疗的，本公司对被保险人自住院之日起90日内所支出的住院期间的医疗费用，按如下规定给付医疗保险金：一、药品费。本公司对被保险人实际支出的药品费按75%给付，但此项目的给付限额为本附加合同保险金额的45%。二、住院费。…”

    2005年在续签附加险时，李某签收了《附加医疗保险投保声明书》，规定从其他途径已获赔偿的不予赔偿，一审认为该声明书通过协议方式变更了原保险合同，因此李某从社保处获得的社会医疗保险赔偿保险公司不负赔付义务，驳回起诉。

    充分询问案情后，我认为本案原审判决错误，有上诉必要：一、诉争险种为定额给付型险种，而非补偿性险种，因为合同中没有别人赔偿了我就不赔的规定；二、按保监会有关规定，保险责任和保险期限条款不得通过批注或批单等形式变更。

   有了上述再基本的认识，我决定接受委托，代理本案，下面是我的上诉状：

                   民事上诉状

    上诉人李某,男,生于1959年10月27日,汉族,某局职工,住…。

被上诉人中国人寿保险股份有限公司某市支公司。

法定代理人…，该公司总经理。

上诉人因保险合同纠纷一案，不服某市人民法院（2006）河民初字第165号判决，特依法向贵院提出上诉。

上诉请求

1、 判令撤销原判，依法改判，支持上诉人诉讼请求：

2、  一审、二审诉讼费、律师费由被告承担。

事实及理由

一、原审认定事实错误。《附加住院医疗保险》系2002年签订，2005年被上诉人向原告送达《附加住院医疗保险投保声明书》，原审认为两者是同时签订的属认定事实错误。

二、《附加住院医疗保险投保声明书》（下称声明书）依法无效。

1、《中国保险监督管理委员会关于人身保险业务有关问题的通知》（保监发1999）15号）第一条第（三）项规定：“保险公司承保必须使用经核准备案的条款；人寿保险不允许用协议书的形式承保；若确有必要，可在经核准备案的基础上出具批单或在保单上加批注，但批单和批注不得改变条款中规定的保险责任和保险期间。”根据上述规定：保险条款必须经保监会核准备案方可使用，变更补充保险条款必须通过批单和批注的方式，保险责任条款不得协议变更。因此《声明书》以单方声明的形式免除保险责任不符合规定，应确认无效。

2、人身保险并不适用损失补偿原则进行赔偿，不能因为通过其他途径获得赔偿而拒不承担该部分保险责任。人身保险合同的被保险人可以同时从保险人和第三者处取得保险金和经济赔偿，这是由于人身价值难以衡量决定的。

3、《声明书》有违公平原则。首先，国家有步骤地推行社会保险制度，越来越多的劳动者参加了医疗保险，但仍有人没有参加医保，但是这两类人并没有适用不同的保险费率，保险公司也没有将社会保险这一因素纳入费率核算；其次，2002年签订了《附加住院医疗保险》，2005年被上诉人送达《声明书》，也就是说2002年至2005年发生的保险事故可以全额赔偿，而2005年以后就只能部分赔偿，但是保费却未因此有所变化。

4、《合同法》第四十条“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”被上诉人以《声明书》的形式免除其责任，排除上诉人主要权利，应认定无效。

三、《声明书》无效，被上诉人应依《附加住院医疗保险》合同履行理赔义务，不得充抵上诉人从其他途径获得的赔偿。原审认为可以通过协商采取法律规定以外的其他书面协议形式订立保险合同，即认为《声明书》变更了原保险协议，属适用法律错误。

上述理由，望采纳。

此致

襄樊市中级人民法院

                                       上诉人：

                                  二00六年十二月二十七日

    今天中院正式开庭审理了本案，我在庭上发表如下代理词：

代 理 词

尊敬的审判长、审判员：

湖北长久律师事务所接受李楠委托，指派我担任其二审代理人，现就本案发表如下代理意见：

一、保险条款中并没有“被保险人从他处获取赔偿的，保险人不负给付保险金责任”约定，同时《附加住院医疗保险条款》第六条规定了十三项免责情形，并不包括从其他途径已获赔偿的情形，因此被上诉人应根据上述条款第五条规定承担保险责任、给付医疗保险金。

二、原审认定《投保声明书》变更保险责任范围显然错误，保险人不得以声明形式约定免责条款。

 《中国保险监督管理委员会关于人身保险业务有关问题的通知》规定：“保险公司承保必须使用经核准备案的条款：人寿保险不允许用协议书的形式承保；若确有必要，可在经核准备案条款的基础上出具批单或在保单上加批注，但批单和批注不得改变条款中规定的保险责任和保险期间。”

 《健康保险管理办法》20条：“含有保证续保条款的保险产品不得约定在续保时保险公司有调整保险责任和责任免除范围的权利。”

被上诉人以声明方式在续保过程中调整免责范围违反上述规定。

三、诉争保险产品系定额给付型保险产品，并非补偿型医疗保险产品，不适用“损失补偿原则”。

《健康保险管理办法》22条“补偿型医疗产品必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及金额等方面予以区别对待。”第二十九条规定：“保险公司销售费用补偿型医疗保险，应当向投保人询问被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的情况。”

根据上述规定，如果诉争保险合同是补偿型医疗保险合同，则必须根据有无社会保险不同情况而适用不同费率，否则即为定额给付型保险合同。事实上，《附加住院医疗保险条款》第八条规定“本附加合同续保时，续保保险费按续保当时保险人所属年龄段的费率计算。”保险费率唯与年龄有关，与能不能从其他途径获得赔偿并无关系。上诉人与被上诉人签订合同时，被上诉人未询问上诉人有无社会保险，也没有因为医疗保险而适用不同费率，因此在发生保险事故以后不能因为有社会保险而区别对待。

以后意见，望法庭采纳。

谢谢审判长、谢谢审判员！

        湖北长久律师事务所

                                  汪小波    律师

     被上诉人的代理人提出了一审不同的代理意见，主要：1、《附加住院医疗保险条款》第五条规定了只赔实际支出费用，即从他处获得赔偿的，不再重复赔偿，而《声明书》只是对合同的进一步解释：2、没有区分有无社保而适用不同费率对个体有失公平，但是这个相同的费率是整体核算的，整体而言公平。

针对其意见,我认为：首先实际支出一词并不能解释成支出减去其他途径补偿，其次订立合同伊始保险人并未对该条款明确说明成上述意思。

法官主持调解时说：类似本案分歧较大，各地判例显示，两种相反的判决都有，但无所谓对错。本院也曾对这类案件进行探讨，形成了一个不成文的办法，如果被保险人为下岗职工或是其他弱势群体可判被保险人胜诉，如果像我的当事人一样是机关干部则败诉。因为我的当事人能对《声明书》很好的理解，这种情况下仍然签收，表明其对条款已充分认可；别一方面，适用相同费率就得同样赔偿，据此也可判保险公司败诉。

双方均同意进行调解，只是数额尚未议定，等候双方现行协商。